实验室使用情况备案表

实验室名称/房间号

使用起止日期

是否通宵实验

实验室安全负责人

主要实验内容

本人已知晓上述实验内容与相应风险，承诺事先对学生进行有针对性的安全教育培训，实验期间做好实验指导和监督工作，保障实验室安全，并做好实验期间的安全防疫相关工作，如因学生违反规定发生安全事故或疫情事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相关责任及损失。

指导教师（签名）：                  

年    月    日

我已经接受了相关实验室安全教育培训，熟悉实验室各项管理制度和要求。本人承诺进入实验室期间将严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，遵守学校、学院的防疫规定，并加强安全知识与个人防护的学习，如因自己违反规定发生安全事故或疫情事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相应责任。

学生签名

姓名

学号

姓名

学号

姓名

学号

实验室安全负责人意见：

实验项目风险评估（必填）：□无风险  □风险可控  □存在重大风险，不建议开展实验

是否同意进入实验室（必填）：□同意   □不同意

实验室安全负责人（签名）：                   

年   月    日

单位意见：

是否批准进入实验室：□批准   □不批准

单位分管领导（签名）：

（公章）    

年    月   日